שללו לכם את קיצבת הביטוח הסיעודי? כך תפעלו

בשנה האחרונה, בצל משבר הביטוחים הסיעודיים, מבוטחים רבים שאושרה להם קיצבה מהביטוח הסיעודי קיבלו הודעה שחוקר פרטי תיעד אותם מבצעים פעולות שבגינן החליטה חברת הביטוח לשלול את הקיצבה.

אם זה קרה גם לכם ואתם חשים שנגרם לכם או ליקירכם עוול, שכן לא הייתה כל הונאה ומצב המבוטח עדיין סיעודי, שימו לב:

דרשו מחברת הביטוח את דוח החקירה ותמונת פנים של המבוטח.

לפי חוזר של רשות שוק ההון (הפיקוח על הביטוח) מחובתה של חברת הביטוח לספק לכם את המסמכים האלה. נצטט את הסעיף בחוזר שפורסם ב כ"ט בטבת התשפ"ב (ינואר לפני שלוש שנים):

"גוף מוסדי המבסס את החלטתו בבירור תביעה על דוח חקירה, יפרט בפני התובע את עיקרי הממצאים מדוח החקירה שמעידים על כך שלא קרה מקרה הביטוח."

חברת הביטוח לא יכולה, לפי סעיף זה, לטעון שתציג את הפרטים רק בביהמ"ש, מחובתה למסור אותה לידכם עוד קודם.

דעו שלעיתים עצם קיומה של חקירה עומדת בניגוד להוראות רשות שוק ההון. לפי החוזר שיצא לפני ארבע שנים, בתאריך כ"ב באייר התשפ"א, נדרש לחברת הביטוח חשד ממשי שהמבוטח מציג את נתוניו הרפואיים בדרך שאינה תואמת את המציאות. הסעיף מגביל את ההיתר לחברת הביטוח לפתוח בחקירה ומציין שהיא מותרת אם:

"קיים לחברה יסוד סביר להעריך כי יכולתו התפקודית של המבוטח, במועד שבו היא מבקשת לעשות שימוש בחקירה, שונה מזו המתוארת במידע שברשותה".

אבל אם כדי לאשר את תביעת הסיעוד שלכם חברת הביטוח כבר שלחה רופא מטעמה והרופא בדק ומצא שהמבוטח אכן סיעודי, וזאת בנוסף לניירת הרפואית שהוצגה לחברה, הרי שקשה מאוד לטעון שהתעורר חשד שהמצב הרפואי של המבוטח הוא כזה שהוא משקר לגביו. בוודאי שיכולים להיות מקרים של שיפור במצב ומעבר ממצב סיעודי ללא סיעודי בתוך פרק זמן של כמה שבועות או חודשים, אבל אנחנו רואים שחברות הביטוח שולחות חוקרים פרטיים לבלוש גם אחרי קשישים שמחלתם פרוגרסיבית ולמעט נס אלוהי אין כל הסתברות לשיפור במצבם.