מהי פוליסת מחלות קשות ואיך תובעים אותה?

פוליסת מחלות קשות היא ביטוח בריאות פרטי שמעניק למבוטח פיצוי כספי חד-פעמי (או לעיתים בתשלומים) במקרה של גילוי מחלה קשה, מתוך רשימה מוגדרת של מחלות ואירועים רפואיים חמורים שמצוינים בפוליסה. הפיצוי אינו תלוי בהוצאות בפועל, אלא משולם עם אבחון המחלה או האירוע הרפואי, בהתאם לתנאי הפוליסה.

אילו מחלות מכוסות?

הפוליסה כוללת רשימת מחלות קשות, שלפחות חייבות לכלול (לפי דרישת הפיקוח על הביטוח):

• סרטן

• שבץ מוחי

• טרשת נפוצה

• התקף לב

• ניתוחי מסתמי לב

• ניתוחי מעקפי לב

• ניתוח אבי העורקים

• קרדיומיופתיה

חברות הביטוח רשאיות להוסיף מחלות נוספות או להרחיב את ההגדרות, ולעיתים הרשימה כוללת עשרות מחלות ואירועים רפואיים. סוד ידוע בעולם הביטוח: כשאתם רואים פרסומת לפוליסת מחלות קשות שמתגאה בכמות אדירה של מחלות מכוסות דעו שרוב המחלות האלה נדירות מאוד ולכן הסיכוי שתחלו בהן נמוך מאוד, כך שמדובר בהתפארות לצרכי שיווק בלבד.

גובה הפיצוי:

סכום הפיצוי נקבע מראש בעת רכישת הפוליסה, לפי בחירת המבוטח.

טווח הפיצוי המקובל: 50,000 ₪ ועד 700,000 ₪ (לעיתים אף יותר), תלוי בסכום שנבחר ובפוליסה. התשלום הוא בדרך כלל חד-פעמי.

תנאים עיקריים לזכאות:

• אבחון של אחת מהמחלות או האירועים המפורטים בפוליסה, לפי ההגדרות המדויקות של כל מחלה. כלומר לא די בלעבור אירוע מוחי, אלא צריך שהוא יהיה ברמת החומרה המתוארת בפוליסה.

• תקופת אכשרה: לרוב יש להמתין 90 יום (או שנה, תלוי בפוליסה) ממועד ההצטרפות עד שניתן לתבוע פיצוי.

• חריגים: בדרך כלל לא ישולם פיצוי בגין מחלה שהחלה או אובחנה לפני ההצטרפות, או בשל מצב רפואי קודם שלא דווח.

איך מגישים את התביעה - שלב אחרי שלב:

1.  אבחון רפואי: קבלת מסמך רפואי המעיד על גילוי המחלה הקשה, בהתאם להגדרות הפוליסה.

2.  הגשת טופס תביעה: מילוי טופס ייעודי של חברת הביטוח, כולל ויתור על סודיות רפואית.

3.  צירוף מסמכים: יש לצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים העדכניים (אבחנות, בדיקות, סיכומי אשפוז וכו').

4.  בדיקת חברת הביטוח: החברה בודקת את המסמכים ואת עמידת המקרה בתנאי הפוליסה.

5.  קבלת פיצוי: אם אושרה התביעה – הפיצוי מועבר למבוטח בסכום שנקבע מראש.

טיפים חשובים:

• כמו בכל תביעת ביטוח פיצוי, גם במקרה הזה מותר לחברת הביטוח לבקש מכל מוסד רפואי את המסמכים הרפואיים האישיים שלכם, כך שלא ניתן יהיה להסתיר ממנה פרטים ואין טעם לנסות.

• אם יתברר שלא מסרתם פרטים מדויקים או אפילו הסתרתם במכוון – אתם עלולים להנזק. כך, למשל, לקוח שלנו הסתיר מחברת הביטוח את היותו מעשן. לאחר שחלה והתברר לחברת הביטוח שהוא נהג לעשן שתי קופסאות ביום – מיד הופחתו סכומי הפיצוי שלו בחצי.

• ביטוח לאומי לא כולל תגמולים מביטוחים פרטיים בחישוב הזכאות שלכם לקיצבה.

• אין תשלום מס על פיצוי מפוליסה זו.