תביעת פנסיה רפואית מקרן הפנסיה

פנסיה רפואית (פנסיית נכות) היא קצבה חודשית שמשולמת לעמית בקרן פנסיה (או בפנסיה תקציבית) שנפגע בריאותית ואיבד את כושר עבודתו באופן מלא או חלקי, לתקופה ממושכת או לצמיתות. מטרתה להבטיח הכנסה שוטפת למי שאינו מסוגל להמשיך לעבוד עקב מחלה, תאונה או ליקוי רפואי.

כל זה כמובן במידה והפנסיה שלכם כוללת רכיב של אובדן כושר עבודה. לעיתים ניתן למצוא את הרכיב הזה גם בביטוח מנהלים.

מה זה בעצם אומר?

זה אומר שהשכר שאתם מקבלים מעבודתכם מבוטח. בדקו עם המעסיק איזה חלק ממנו מבוטח, כי למרבה הצער נתקלנו במקרים שבהם העובד הרוויח משכורת יפה, אבל רק חלק קטן ממנה בוטח וכתוצאה מכך התגמולים היו קטנים יותר.

שימו לב שפנסיה רפואית לא תשלם לכם את כל השכר המבוטח אלא לכל היותר 75% ממנו.

תנאים עיקריים לזכאות:

• אובדן כושר עבודה: ירידה של לפחות 25% בכושר העבודה, כך שהעמית אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה להשכלתו, הכשרתו וניסיונו, למשך תקופה של מעל 90 יום רצופים.

• תקופת אכשרה: בדרך כלל נדרשת תקופת חברות/הפקדות מינימלית (לרוב 60 חודשים רצופים בקרן הפנסיה).

• גיל: מתחת לגיל פרישה (לאחר גיל פרישה עוברים לפנסיית זקנה).

הליך התביעה – שלב אחרי שלב:

א. הכנה ובדיקת זכאות

· ודא שאתה עמית פעיל/מובטח בקרן הפנסיה ושהפקדת כספים באופן סדיר.

· ודא שקיים אובדן כושר עבודה של לפחות 25% לתקופה של 91 ימים רצופים ומעלה.

· ודא שמצבך הרפואי מונע ממך לעבוד בעבודתך או בכל עבודה מתאימה אחרת.

ב. איסוף מסמכים

· טופס תביעה לנכות מלא וחתום (ניתן להוריד מאתר הקרן או לקבל מנציג במקום העבודה)

· כתב ויתור על סודיות רפואית.

· אישורים רפואיים: סיכומי מחלה, חוות דעת רופא מטפל, סיכומי אשפוז, אישורי מחלה ל-91 יום לפחות, חוות דעת רופא תעסוקתי

· אישורים על הכנסות: תלושי שכר (12 אחרונים), אישור מעסיק על הפסקת עבודה/היקף משרה/ימי מחלה, או דו"ח רואה חשבון לעצמאים

· אישורים על קצבאות אחרות: אישור מהמוסד לביטוח לאומי או קרנות אחרות אם קיימת קצבת נכות נוספת.

· צילום תעודת זהות כולל ספח.

· אישור ניהול חשבון בנק או צילום המחאה.

· טופס 101 של מס הכנסה חתום (טופס 101 של מס הכנסה ניתן להורדה מאתר רשות המסים, מאתרי קרנות הפנסיה, מהקופה שמשלמת את קצבת הפנסיה, או לקבל מהמעסיק עצמו. ניתן גם למלא טופס 101 מקוון דרך שירותים דיגיטליים של רשות המסים או קרנות הפנסיה).

· מסמכים נוספים לפי דרישת הקרן (למשל, ייפוי כוח, מינוי אפוטרופוס, מסמכים על תאונת עבודה וכו').

ג. הגשת התביעה

· יש להגיש את כל המסמכים לקרן הפנסיה – דרך אתר חברת הביטוח, בדואר, בפקס או במסירה ידנית.

· ודא שכל הפרטים מלאים, החתימות במקום, וכל המסמכים מצורפים.

ד. בדיקת התביעה על-ידי הקרן

· הקרן בודקת את המסמכים, ואם חסר מסמך – תבקש השלמה תוך זמן קצוב.

· התביעה מועברת לרופא הקרן לבדיקה רפואית ראשונית.

· לעיתים תידרש להיבדק על-ידי רופא מטעם הקרן או להמציא חוות דעת נוספת.

ה. החלטה ראשונית

· הקרן תשלח תשובה ראשונית בתוך 5 ימי עסקים על קבלת התביעה, או בקשה להשלמת מסמכים.

· לאחר קבלת כל החומר, תינתן החלטה רפואית תוך כחודש (לעיתים יותר, אם יש צורך בבירורים נוספים).

ו. ערעור ובדיקה מחודשת

· אם התביעה נדחתה או אושרה חלקית, ניתן לערער לוועדה רפואית של הקרן תוך 90 יום.

· הערעור ייבדק, ולעיתים תוזמן לוועדה רפואית בה ניתן להציג חוות דעת נוספת או להיעזר ברופא תעסוקתי מטעמך.

· החלטת הוועדה תימסר בתוך 21 יום.

ז. קבלת התגמולים

· אם התביעה אושרה, הקרן תעביר את קצבת הנכות לחשבון הבנק שהוגדר בהגשת התביעה.

· הקצבה תשולם או לתקופה מוגדרת אם מדובר בנכות זמנית או עד לגיל פרישה אם מדובר בנכות לצמיתות (ומגיל הפרישה תשולם הפנסיה עצמה).

טיפים חשובים:

• יש להקפיד על צירוף כל המסמכים מראש למניעת עיכובים.

• מומלץ לשמור עותק מכל מסמך שנשלח ולתעד מועדי שליחה וקבלה.

• ביטוח לאומי כן מסתכל על ההכנסות מפנסיה רפואית כשהוא נדרש לחשב זכאות לקיצבאות.

• גם על פנסיה רפואית חלה חובת תשלום מס, לכן כדאי לבדוק האם הנכות הרפואית שלך ברמה שמאפשרת להוציא פטור ממס (כלומר לפחות 90%).

 אם אחזור לעבוד האם תפגע לי הפנסיה הרפואית?

לא מעט פעמים חולים שמגיעים אלינו לחמ"ל מציפים את החשש לאבד את תגמולי הפנסיה הרפואית וקיצבאות נוספות, מה שמוביל אותם להתלבט אם לחזור לעבודה או לא.

נחלק את התשובה לשניים – כלכלית ורגשית/מנטלית:

כלכלית – כן, חזרה לעבודה תפגע בתגמולי הפנסיה הרפואית, שהרי אלו ניתנו לכם בגלל ירידה בכושר העבודה. כמובן שאם לא חזרתם לעבודה בהיקף מלא ומשכורתכם נמוכה בגלל זה בלפחות 25% עדיין ניתן לקבל את ההשלמה מהפנסיה הרפואית.

רגשית/מנטלית – לא היינו ממליצות לכם לתת לשיקול הכלכלי להיות השיקול המכריע. אם עבודתכם היא חלק מהזהות שלכם, ממי שאתם, הרי שהמשבר הרפואי שאתם חווים עלול להפוך גם למשבר רגשי קשה אם תפרשו ממנה. נכון, יתכן שתזדקקו לשיקום תעסוקתי (עיינו בפרק שכתבנו על הנושא הזה) ולשיקום מוטורי או נוירופסיכולוגי כדי להצליח לשוב לעבודתכם, אבל זה שווה את המאמץ. כמובן שעלולים להיות תיסכולים בדרך אם נגלה שאנחנו מתקשים בביצוע משימות מקצועיות שבעבר ביצענו בקלות, אבל לעיסוק המקצועי יש ערך שיקומי גדול. עם זאת, לפני החזרה לעבודה כדאי לערוך תיאום ציפיות מול המעסיק, מול הקולגות ומול עצמנו, ולבנות את התהליך בצורה מדורגת ומושכלת.