רוצים לתבוע את הביטוח הסיעודי? כל מה שצריך לדעת

לרוב הישראלים שמחזיקים ביטוח סיעודי יש את זה שעשו במסגרת קופת החולים. שימו לב שהקופה במקרה הזה משתמשת בחברת ביטוח ההתנהלות שלכם תהיה מול חברת הביטוח ולא מול הקופה.

פוליסת הסיעוד הזו היא למעשה ביטוח קולקטיבי, בתנאים אחידים, המעניק פיצוי כספי חודשי למבוטח שהפך סיעודי – כלומר, אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי חלק מהותי של פעולות יומיומיות בסיסיות (ADL) או זקוק להשגחה מתמדת.

מי יכול לתבוע?

עד שנת 2025 אדם שהוגדר סיעודי ביטוחית היה אדם שלא יכול היה לבצע עצמאית 3 מתוך שש פעולות ה ADL (ניידות, קימה/מעברים, רחצה, הלבשה, אכילה, שליטה על סוגרים). עבור דמנטים או פגועי ראש מסיבות אחרות תנאי הזכאות היו הוכחה שיש צורך בהשגחה מתמדת, גם אם אין מגבלה פיזית.

בראשית 2025, מסיבות שנויות מאוד במחלוקת, הוחמרו תנאי הזכאות והתביעות הפכו קשות ומסובכות יותר. 

מה ההחמרות אומרות?

א. יש להוכיח אי-יכולת לבצע 4 מתוך 6 פעולות (ולא 3 כפי שהיה בעבר), או 3 פעולות אם אחת מהן היא שליטה על סוגרים. 

ב. שימוש עצמאי בעזרים להליכה, כמו מקל או הליכון, לא נחשב יותר מאז ההחמרה בתנאים כחוסר יכולת לבצע פעולה.

ג. הוכחת טיפול בפועל: נדרש להציג אישור/תצהיר שהמבוטח מקבל בפועל טיפול אישי סיעודי ברוב שעות היממה (למשל, מטפל זר או בן משפחה).

ד. הגדרת הלבשה ורחצה: רק מי שאינו מסוגל ללבוש בגדים המותאמים למצבו ייחשב כמי שאינו יכול לבצע את הפעולה; קושי בכניסה/יציאה ממקלחת נחשב לבעיה בניידות, לא ברחצה.

הליך הגשת תביעה – שלב אחר שלב:

1.  הגשת טופס תביעה: ניתן להגיש אונליין דרך אתר הקופה או חברת הביטוח

2.  צירוף מסמכים:

· טופס ויתור סודיות רפואית.

· מסמכים רפואיים עדכניים בלבד (סיכומי מחלה, חוות דעת רופא, אבחנות).

· אישור על ניהול חשבון בנק.

· אישור על טיפול סיעודי בפועל (לפי הדרישה החדשה)

3.  בדיקת תפקוד: חברת הביטוח תשלח לבית המבוטח או למוסד בו הוא שוהה רופא מטעמה שיבדוק את המצב התפקודי והקוגניטיב של המטופל.

4. עדכון סטטוס: לאחר הבדיקה הרפואית תוכלו לעקוב אחרי המשך ההליכים באיזור האישי של המטופל באתר חברת הביטוח.

5.  החלטה: קבלת תשובה רשמית מחברת הביטוח לגבי הצלחת התביעה או כישלונה.

6.  ערעור: ניתן לערער על החלטת החברה, ואף לפנות למפקח על הביטוח במקרה הצורך.

טיפים חשובים:

• החוק לא מגדיר את פרק הזמן שבו חברת הביטוח מחויבת לתת מענה ולהכריע אם לדחות את התביעה כבר בשלב הזה או להמשיך בשלב הבא, אבל מנסיוננו זה לוקח בד"כ כמה שבועות.

• לחברת הביטוח מותר לגשת לכל התיקים הרפואיים שלכם – בקופות החולים, בבתי החולים ובכל מוסד רפואי אחר שבו שהיתם. המשמעות היא שאם תשקרו לגבי ההיסטוריה הרפואית שלכם או לגבי מצבכם הנוכחי – יהיה קל לתפוס אתכם. המשמעות היא גם שיש חשיבות דרמטית לאיך נכתבו הסיכומים הרפואיים שלכם. סיכומים רפואיים שלא שיקפו נאמנה את חומרת המצב ו/או לא כללו הערכה תיפקודית עלולים להיות מכשלה במקום סיוע.

• הרופאים שחברות הביטוח שולחות לא מועסקים על ידה ישירות, אלא פועלים כקבלני ביצוע בחברות שמספקות את שירותיהם. מחד, לא יהיה נכון לטעון שאין להם שום אינטרס לרצות את שולחיהם ושולחיהם ממש לא מעוניינים שתצליחו בתביעה. מאידך, כבר ראינו רופאים בסיטואציות האלה שהפגינו יושרה ואמינות, אז לא כדאי להפגין כלפיהם עוינות במהלך הבדיקה.

• קרוביהם של קשישים עם ירידה קוגניטיבית מוטרדים לעיתים קרובות מהאפשרות שהרופא הבודק מטעם חברת הביטוח לא יבין שהנפגע גם לוקה קוגניטיבית. ראשית, חשוב שגם פגיעות אלו יודגשו במסמכים הרפואיים שברשותכם. שנית, יש מבחני קוגניציה אוביקטיביים כמו "מיני מנטל" או "מוקה" שהרופאים נעזרים בהם כדי לקבוע הערכה קוגניטיבית וגם תהיו בטוחים שמדובר באנשים שכבר ראו לא מעט פגיעות כאלה ויודעים לזהות אותן טוב יותר מהאדם הממוצע.

• אל תתנו לנפגע להבדק לבד או בחברת בן משפחה שלא הוכן היטב לסיטואציה. 

• הרופא הבודק אמור לתעד את הבדיקה בפרוטוקול כתוב. אל תסמכו על זה שהפרוטוקול יהיה מדויק. מומלץ להקליט את הבדיקה באמצעות מכשיר הקלטה בסל', כדי שבמידת הצורך יהיו בידיכם הראיות המתאימות.

• הכינו לקראת הבדיקה גם את הניירת הרפואית של המטופל, מודפסת ומאורגנת, למרות שכבר שלחתם אותה לחברת הביטוח. יתכן שהרופא ישאל שאלה שתצטרכו לעיין בה כדי לתת עליה תשובה או להראות לו את הטקסט הכתוב. 

• הפיצוי:  גובה התגמול משתנה לפי גיל, מצב (בבית/מוסד) ותקופת הביטוח. מי שהצטרפו לביטוח הסיעודי בגיל מבוגר יותר יקבלו תשלום נמוך יותר.

ואם המטופל במוסד סיעודי או מוסד לתשושי נפש?

בניגוד לגימלת סיעוד של ביטח לאומי, אין מניעה לתצבוע את הביטוח הסיעודי גם בזמן אישפוז או לאחר מעבר לצמיתות למוסדות סיעודיים/תשושי נפש.

למעשה, מבוטח השוהה במוסד סיעודי מקבל תגמול חודשי גבוה משמעותית לעומת מבוטח השוהה בביתו:

• בבית: המבוטח מקבל פיצוי חודשי קבוע, בהתאם לגילו בעת ההצטרפות.

• במוסד: המבוטח מקבל תגמול גבוה יותר, אך לרוב מדובר בשיפוי – כלומר, החזר הוצאות בפועל ששולמו למוסד, עד לתקרה שנקבעה בפוליסה. לדוגמה בכללית: לא יותר מ-80% מהסכום ששולם בפועל למוסד.